BTS Assurance 2022 – E41
Gestion des sinistres
Téléchargez le sujet puis utilisez le corrigé détaillé ci-dessous pour revoir la méthode de gestion d’un sinistre, le calcul des prestations et le raisonnement juridique/contractuel.
Contexte: ASSURLAND / Sévigny Assurances: accident corporel, dégât des eaux et bris accidentel de lunettes de la famille Mattey.
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Le corrigé suit l’ordre des questions et détaille l’analyse du sinistre, les garanties mobilisables, les conventions, les recours et les calculs d’indemnisation.
Sommaire du corrigé
1.1 · 1.2 · 1.3 · 1.4 · 1.5 · 1.6 · 1.7 · 2.1 · 2.2 · 2.3 · 3.1 · 3.2
Dossier 1
Les réponses suivantes traitent l’ensemble des questions du dossier 1.
1.1 Précisez les garanties du contrat « Santé + » mises en jeu suite à l’accident de Mme Francine MATTEY.
Réponse détaillée
Mme MATTEY est adhérente depuis le 1er novembre 2018 au contrat collectif L’accident de Mme Mattey a nécessité une hospitalisation d’une journée en chambre
Les garanties mises en jeu sont:
• la garantie frais d’hospitalisation en établissement non conventionné:
(Les éléments chiffrés peuvent être valorisés en q°1 ou 2)
1.2 Calculez les remboursements des frais d’hospitalisation versés par la CPAM et les prestations versées par l’assureur au titre du contrat « Santé + ».
Réponse détaillée
Les frais d’hospitalisation s’élèvent à 450 € pour une base de remboursement de 401,87 €. La CPAM rembourse 80 % de cette base :
401,87 × 80 % = 321,50 €.
La complémentaire prévoit une prise en charge pouvant aller jusqu’à 150 % de la base, mais l’indemnisation totale ne peut dépasser la dépense réelle. Pour les frais d’hospitalisation, l’assureur complète donc à hauteur de 450 − 321,50 = 128,50 €.
À cela s’ajoutent le forfait hospitalier de 20 € et la chambre particulière prise en charge à hauteur de 60 €. La prestation totale de l’assureur est donc de 208,50 €. Le remboursement CPAM est de 321,50 €, et le reste à charge final ressort à 20 € selon les données du sujet.
1.3 Calculez le reste à charge total de Mme Francine MATTEY.
Réponse détaillée
1.4 Justifiez la prise en charge de l’accident de Mme Francine MATTEY survenu le 1er mai 2019 au titre du contrat « Prévoyance Accident » et indiquez la ou les garanties mises en jeu.
Réponse détaillée
Mme Mattey a souscrit le 1er décembre 2017 un contrat individuel Prévoyance Au vu des extraits des CG, ce contrat a pour but de couvrir tout accident corporel. On entend par accident corporel toute atteinte à l’intégrité corporelle de l’assuré, non intentionnelle de sa part, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.
Dans notre cas,
Les garanties applicables au sinistre de Mme MATTEY sont:
en cas d’arrêt de travail consécutif à un accident entrainant une incapacité (Les éléments chiffrés peuvent être valorisés en q°1.4 ou 1.6)
1.5 Calculez les indemnités journalières versées par la CPAM à Mme Francine MATTEY suite à l’accident survenu le 1er mai 2019.
Réponse détaillée
La CPAM verse 50 % du gain journalier de base sur les 3 derniers mois du salaire brut
1.6 Calculez le montant de la prestation versée par l’assureur à Mme MATTEY et indiquez l’incidence sur ses cotisations.
Réponse détaillée
La franchise est de 20 jours car il s’agit d’un accident corporel n’ayant pas Par ailleurs, elle sera exonérée de ses cotisations à compter du 31ème jour (ou à compter du 31 mai ou 1er juin), soit pendant 10 jours (ou jusqu’au 9 ou 10 juin).
1.7 Calculez la perte de revenus de Mme MATTEY du fait de son accident.
Réponse détaillée
Du fait de son arrêt de travail, elle a perçu:
• 1551,04 € de la CPAM
• 600 € de son assureur
Dossier 2
Les réponses suivantes traitent l’ensemble des questions du dossier 2.
2.1 Justifiez la prise en charge des dommages subis par Monsieur et Madame MATTEY.
Réponse détaillée
Le sinistre a été découvert le 6 décembre et déclaré le 8 (ou soit 2 jours après); le Selon les CG, sont garantis les « dommages aux bâtiments, mobiliers causés par les écoulements d’eau accidentels provenant d’un débordement d’appareils sanitaires tels
Dans notre cas, un robinet est resté ouvert accidentellement dans la salle de bains, D’après les CG, les frais de relogement sont pris en charge pendant la période où les dommages matériels (y compris les travaux de réparation, de restauration ou de reconstruction consécutifs) rendent les bâtiments inutilisables, dans la limite de 24 mois. La réinstallation temporaire doit se faire dans des conditions identiques à Dans notre cas, d’après le rapport d’expertise, un relogement est nécessaire, ils
La garantie DDE peut donc s’appliquer, nous prenons en charge le sinistre.
2.2 Expliquez les modalités d’indemnisation pour ce sinistre.
Réponse détaillée
Des mesures de prévention sont à respecter en cas d’inoccupation des locaux supérieure à 8 jours consécutifs, la circulation d’eau doit être interrompue par la Dans notre cas, M. et Mme Mattey sont partis du 2 au 6 décembre, soit moins de 8
2.3 Calculez le montant de l’indemnité due à vos assurés.
Réponse détaillée
Selon le rapport d’expertise, l’indemnisation sera la suivante:
Indemnité Indemnité Indemnité totale immédiate différée Bâtiment 11 767,70 1 888,30 13 656,00 Mobilier 5 846,70 1 463,30 7 310,00 Frais relogement * 2 751,00 2 751,00 Assèchement (mesures 7 422,20 7 422,20 Franchise - 162,15
Dossier 3
Les réponses suivantes traitent l’ensemble des questions du dossier 3.
3.1 Analysez la responsabilité de Mme Francine MATTEY dans le sinistre survenu le 29 janvier 2020.
Réponse détaillée
Rappel faits → Mme MATTEY nous déclare un sinistre RC. Son chien a brisé les lunettes de son voisin M. Cortal.
Principes juridiques Responsabilité civile extra contractuelle engagée car il n’y a pas de contrat entre Présomption de responsabilité du gardien de l’animal au moment des faits (celui En l’espèce, Mme MATTEY est bien propriétaire et gardienne du chien –
Condition de mise en jeu et application:
• fait de l’animal: Le chien a gêné M. Cortal provoquant son déséquilibre, la de l’animal Conclusion Mme MATTEY voit bien sa responsabilité engagée à égard de M. Cortal sur le
3.2 Justifiez la prise en charge de ce sinistre au titre du contrat MRH DOMICILE et déterminez le montant de l’indemnité versé à M. CORTAL.
Réponse détaillée
D’après les CG, elle garantit les conséquences pécuniaires de la Responsabilité Civile en raison des dommages corporels, matériels et immatériels consécutifs causés à des tiers à l’occasion de votre vie privée, notamment du fait des animaux
En l’espèce, il résulte de la question 3.1 que la responsabilité civile de Mme Mattey du Les chiens de 1ère et 2ème catégorie font l’objet d’une exclusion dans le contrat. –
Plafonds de la garantie RC:
Nous indemnisons dans la limite de 3 000 fois l’indice pour les dommages matériels, Montant de l’indemnité versé:
Ce qu’il faut retenir pour l’épreuve
Identifiez la garantie et les conditions d’application avant de calculer l’indemnité.
Distinguez toujours responsabilité, garantie contractuelle, convention éventuelle, franchise et recours.
Expliquez l’assiette, les limites, les plafonds et les déductions avant le montant final.
Méthode de travail
Commencez par qualifier le sinistre et le droit à indemnisation. Vérifiez ensuite les garanties, exclusions, franchises et conventions applicables. Présentez séparément la règle, son application au cas et le calcul de l’indemnité ou du recours.
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